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韩巍 主任医师

杨新华

吉林省著名呼吸病专家,中西医结合治疗间质性肺炎课题组专家,原......[详细]

韩巍 主任医师

李银平

吉林省著名呼吸病专家,从事内科临床四十余载,在呼吸系统疑难危......[详细]

老年肺心病的西医治疗方法

  慢性肺心病患者,常伴有多系统、多器官功能损害和衰竭,如不及时抢救,可导致死亡。因此,肺心病的治疗,除处理肺胸基础疾病,改善肺心功能外,还必须维护各系统器官的功能,采取积极的措施予以救治。具体如下:

  一、常规治疗

  积极控制感染、通畅呼吸道、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭。

  1、积极控制肺部感染:肺部感染是肺心病急性加重最常见的原因,积极控制肺部感染才能使病情得到好转。据报道,20世纪80年代以来引起肺部感染的细菌由以前的革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌,其中以克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主。此外,真菌、卡氏肺囊虫以及军团菌的感染也日益增多。患者入院后,最好在应用抗生素之前就做痰培养及药物敏感实验,以便找到确切的感染病原菌作为选用抗生素的依据。在还没有培养结果前,根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌占多数院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗菌药物。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染。培养结果出来后,根据病原微生物的种类,选用针对性强的抗生素,如肺炎链球菌可选用大剂量青霉素G治疗,亦可用大环内酯类抗生素;铜绿假单胞菌应选用头孢他啶(头孢噻甲羧肟)治疗;克雷白杆菌多主张联合应用二代或三代头孢霉素加氨基糖苷类抗生素治疗。抗生素应用一般以10~14天为一疗程,但主要是根据患者具体情况而定。

  2、通畅呼吸道:肺心病急性发作期患者由于气道内炎症使黏膜充血水肿、腺体分泌增加以及痰液引流不畅因素,使呼吸道阻塞进一步加重。为了改善通气功能,首先应清除口咽部分泌物,防止胃内容物反流至气管,可以经常变换体位,鼓励用力咳嗽以利排痰。久病体弱、无力咳痰者,咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰。如通气严重不足、神志不清、咳嗽反射迟钝且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者,应及时建立人工气道,经气管导管定期吸痰。鼓励患者多饮水、纠正失水、湿化气道及痰液。另外可应用黏液溶解剂和祛痰剂,常用药物为乙酰半胱氨酸和溴己新。同时应用扩张支气管改善通气的药物。

  3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱:肺心病急性加重期容易出现酸碱失衡和电解质紊乱,常见的酸碱失衡类型是呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒的治疗,关键在于改善通气,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,pH明显降低,当pH<7.2时,治疗上除注意改善通气外,还应根据情况适当静滴碳酸氢钠溶液,边治疗边观察,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时,大多与低血钾、低血氯有关,治疗上应注意补充氯化钾;碱血症明显者也可酌情应用乙酰唑胺(醋氮酰胺)或盐酸精氨酸治疗。此外,危重患者可能出现三重性酸碱失衡,应及时发现并进行治疗。电解质紊乱应连续监测,采取针对性治疗。近年来除对钾、钠、氯、钙及镁等电解质进行监测外,还重视低磷血症问题。

  4、降低肺动脉压:有效的氧疗可能是降低肺动脉压最主要的措施。目前尚无选择性降低肺动脉压的药物。酚妥拉明和硝苯地平(硝苯吡碇)有一定效果,应用时需注意观察血压及心脏反应。

  5、控制心力衰竭:肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处,因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。

  6、脑水肿的处理:肺心病患者因严重低氧血症和高碳酸血症常合并肺性脑病,临床上出现神经精神症状和颅内高压脑水肿等表现。因此,除给予上述有关的肺心病处理外,应尽快降低颅内压,减轻脑水肿,并控制其神经精神症状。

  7、加强护理工作:本病多急重、反复发作,多次住院,造成患者及家属思想、精神上和经济上的极大负担,加强心理护理,提高患者对治疗的信心,配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变,必须严密观察病情变化,宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通气功能一项有效措施。肺心病患者的管理及卫生知识教育已引起了重视。

  二、康复治疗

  目的是增强患者的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。如长期氧疗、调整免疫功能等。

  1、适当的健身及呼吸肌锻炼:慢性肺心病的病人体力状况都较差,医生应当确定其体力情况,如果其肺功能已无保留,则锻炼、运动已非指征。日常生活的费力程度应降低到最小耗氧量,或可建议病人保持一个独自生活人的水平,例如穿衣戴帽等简单日常生活活动。但对于保留一定肺功能的病人则必须有一个渐进性的体育锻炼,同时可能要补给氧气以便支持病人作足够时间的活动,每天做几次膈肌锻炼(每次10~15min)亦可以减少呼吸肌疲劳。

  2、氧气治疗:对于处于休息状态的病人,其氧分压仍低于7.33kPa(55mmHg)者需要在家庭给予补充氧的治疗,使其最低氧浓度达到8.66kPa(65mmHg)。

  3、药物治疗:主要针对减少气短胸闷,其他是控制咳嗽和痰的分泌。由于治疗是非治愈性的,故必须权衡其疗效与不良反应的得失。所有的药物都要为病人写清楚用法,因其认知力和近事记忆受年龄及低氧血症影响而减退。

  三、营养疗法

  肺心病多数有营养不良(占60%~80%),营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善、提高机体抗病能力。热量供应至少为每天12.54kJ/kg(30kcal/kg),其中碳水化合物不宜过高(一般≤60%),因为糖的呼吸商高,过多二氧化碳生成会增加呼吸负荷;蛋白质的供应为每天1.0~1.5g/kg。


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